Voor de medici

Er zijn2 verschillende Types Necrotiserende Fasciitis, namelijk Type 1 en Type 2

Type-I- Necrotiserende Fasciitis is een gemengde infectie met anaeroben en facultatieve micro-organismen zoals streptokokken en enterobacteriaceae. Predisponerende oorzaken zijn chirurgie en diabetes mellitus.
De fasciitis verloopt zeer snel en omvat infectie van de diepe fasciae en subcutaan vet en wordt gekenmerkt door hevige pijn, zwelling, voelbare crepitaties 37%, bullae en necrose van de huid (paarse of zwarte verkleuring).
Een specifieke vorm van deze fasciitis is gelokaliseerd in het pernieale en scrotale gebied en wordt fournier-gangreen genoemd.
Bij een necrotiserende fasciitis kan op een röntgen-opname lucht in de weke delen worden gezien. Afwezigheid van crepitaties of lucht in de weke delen sluit de diagnose zeker niet uit. Gramonderzoek van een aspiraat of biopt kan helpen bij het stellen van de diagnose, maar de uitslag kan ook fout-negatief zijn.
De behandeling omvat chirurgische exploratie en een agressief débridement en leidt soms zelfs tot amputatie. Onafhankelijk van het type necrotiserende fasciitis ontstaat weefselnecrose door de directe werking van exotoxinen, door een verhoogde compartimentale druk door ontstekingsoedeem en door trombose van de kleine vaten. De antibiotische behandeling bestaat uit breedspectrum antibiotica, veelal penicilline in combinatie met een aminoglycoside-metronidazol, of een combinatie van een derdegeneratiecefalosprine met metronidazol.
Voorts is bij orgaanfalen ondersteunende behandeling op de intensive careafdeling noodzakelijk.

 Type-II- Necrotiserende Fasciitis, veroorzaakt door groep –A-streptokokken (streptococcus pyogenes) gaat vaak samen met het toxischeshocksyndroom. Predisponerende factoren zijn een penetrerend letsel, snijwonden, splinters, een chirurgische procedure en varicella. Het beeld is snel progressief, met oedeem, bullae en necrose van de subcutis en de huid. Crepitaties worden doorgaans niet gevoeld. Eerst ontstaat een diffuese oedemateuze roodheid, gevolgd door bullae gevuld met helder vocht, die snel roodpaars verkleuren. In dit stadium is de diagnose van Necrotiserende Fasciitis duidelijk, maar in een eerder stadium kan het onderscheid tussen cellulitis en Necrotiserende Fasciitis lastig zijn. Vroege symptomen van het streptokokken toxischeshocksyndroom (STSS) zijn myalgie, malaise, koorts, koude rillingen, misselijkheid, braken en diarree. Shock en orgaanfalen, die worden veroorzaakt door de door de streptokokken geproduceerde exotoxinen, verlopen fulminant. In dit vergevorderde stadium is er tevens een onthoudbare pijn ter plaatse van de infectie. Laboratoriumonderzoek toont een duidelijke linksverschuiving met myelocyten en metamyelocyten, evenals hypoalbuminemie, hypocalciëmie, trombocytopenie en een verhoogd creatininekinase.
Het onderscheid tussen cellulitis en STSS is van belang omdat bij de behandeling van cellulitis kan worden volstaan met antibiotica, terwijl bij Necrotiserende Fasciitis ook voortvarend chirurgische exploratie en debridement van necrotische weefsel moeten worden uitgevoerd. Weefselmateriaal wordt histopathologisch onderzocht en materiaal wordt ingestuurd voor gramkleuring en kweek. De antibiotische behandeling voor Type-II- Necrotiserende Fasciitis bestaat uit bétalactamantibiotica. Waarbij penicilline een goede effectiviteit heeft. Bij STSS is penicilline als monotherapie echter onvoldoende en wordt clindamycine toegevoegd, vooral vanwege de remmende werking op de bacteriële eiwitsynthese en toxineproductie. Een alternatief is de derdegeneratiecefalosporine cefotaxim in combinatie met clindamycine. In kleine series is een effect op de mortaliteit gezien bij adjuvante behandeling met hyperbare zuurstof in centra met deze faciliteiten kan hyperbare zuurstof worden toegepast, mits het chirurgische débridement voorrang krijgt. Bij patiënten met gasgangreen is de indicatie voorhyperbare zuurstof duidelijker. 

Translate »